serious reportable event：严重可报告事件

严重可报告事件（SRE，serious reportable event）是由于卫生医疗机构过错导致病人死亡或受到严重伤害的事件。国家品质论坛（NQF）用这个术语指代“决不应该发生的那些可预防的、严重的、明确不利的事件”。严重可报告事件一般被叫做“决不事件”。越来越多的州要求报道严重可报告事件。

　　国家品质论坛把28种严重可报告事件（SRE，serious reportable event）清单编辑成六大类。

　　外科手术事件包括：

• 在错误部位实施手术，
• 在错误的病体上实施手术，
• 对病人实施错误手术，
• 在病人体内遗留外部物件。

　　产品设备事件包括：

• 卫生医疗机构的受污染药剂或有问题设备导致的死亡或残疾，
• 运用错误设备或设备功能不同于预期导致的病人死亡或严重残疾，
• 护理过程中发生的血管气栓导致病人死亡或严重残疾。

　　病人防护事件包括：

• 把婴儿错交给其它父母带回家，
• 病人不经允许离院导致的死亡或严重伤害，
• 病人住院期间自杀或企图自杀导致的严重伤害。

　　护理管理事件包括：

• 由于用错剂量、用错药或把药给错病人等医药错误导致的死亡或严重伤害，
• 由于输入不相容血液或血液产品导致的死亡和严重伤害，
• 在低风险怀孕中，医院分娩导致的母亲死亡或严重伤害，
• 护理期间发生3或4级压迫溃疡（褥疮），
• 用错的精子或精子提供者进行人工授精。

　　环境事件包括：

• 电击导致的死亡或严重残疾，
• 在输氧管中输入错误气体，
• 护理期间跌倒导致的死亡或严重残疾，
• 在护理期间使用束缚物或床栏杆导致病人死记或受到严重伤害。

　　犯罪事件包括：

• 所有未经授权的人实施的病患护理，
• 绑架病人，
• 护理期间对病人性侵犯，
• 医院境内发生袭击事件导致的病人或员工的死亡或严重受伤。

　　国家品质论坛报告“提高医疗的安全操作”为减少病人风险建议了三十种实践操作。

 

最近更新时间：2010-06-03 翻译：徐艳EN